C’est avec A me A REMERCIEMENTS A GLOSSAIRE DE ADP : AL BHAS : BK : CCMH : : Colony Formi CFU-GM : Colony Formi CFU-M : Colony Formi C : coagulation intra-va C C : EBER : Epstein Barr early R EBV : epstein barr viru : : examen cytobactério : lamentous acti : f : f G-CSF : : GM-CSF : : g HAV : : : HHV : : HMG : hépatomégali : : Human T cell lymphotropic virus Ig : : IL : i INF : i Kg : k L : L : LCR : l L LHF : lymphohist LMP : latent membran protein LYST : LYSosomal Traff ! cki : Monocytic-Co : n NK : ce Th : lymphocytes T helper TNF : tumor necrosis facto : taux de prothrombine U : uni VCA : viral capsid antigen VGM : vo VHAS : vir V VLDL : Ve : vitesse de VZV : va : Wi XLP : X-l ! ! ! TA "! ! ! TA INTROD ! I. DEFINITION #! ! 5. Signes pulmonaires ................................................................................... 6. Signes digestifs 7. Autres signes ............................................................................................. B. Examens biologiques 1. signes hématolog a. Numération form b. Troubles de l’hé 2. Bilan biochimique a. Bilan hépatique b. Bilan lipidique c. Hyperferritinémie d. Bilan hydroé e. Autres C. Aspects cytologi 1. L’étude médullai a. Le myélogramme b. Biopsie ostéomédullaire $! ! VI. DIAGNOSTIC DIFFERE 1. La leucémie aiguë 2. L’histiocytose langerhansienne 3. Troubles métaboliques 4. Toute autre étiologie de f %! ! VIII. TRAITEMENT : A. Traitement symptomatique : B. Traitement étiologique :................................................................................. 1. Les moyens : a. Moyens thérapeutiques contrôlant l’inflammation excessive du SAM : b. Moyens thérapeutiques supprimant la cause déclenchant le SAM : 2. Les indications : a. Les SAM primaire b. Les SAM I. NOTRE OBSERVATION II. DISCUSSIO A. Discussion de notre observation B. Suggestion d’une conduite à tenir pratique devant un SAM 1. Suspecter le diagnostic du SAM 2. Affirmer le diagnostic du SAM 3. Evaluer la gravité du SAM 4. Mener une enquê &! ! 5. Poursuivre l’enquête étiologique en réalisant un bilan à la recherche d’une pathologie néoplasique, auto-immune o 6. Démarrer une stratégie thérapeutique dés le diagnostic ! ! CONCLUSION RESUMES REFERENCES ! '! ! (! ! IN biologique d’une a Sa avec production excessive Le ! THE ! I. DEFINI ! ! I. D Les recouvrent la même entité. "! ! II. CLASSI ! II. ü En ! ü En ! ü En a. Concernant les cellules dendritiques : § Histiocytose langer § Affections secondaires des cellules § Xanthogranu § Histiocytose solitaire de phénotype dend b. concernant les mac § Syndromes hémophagocytaires : « Lymphohi familiale ou sous forme de cas sporadiq « Syndromes hémophagocytaires secondaires. ! § Maladie a. Concernant les mo § Leucémies. § Sarcomes mo b. Sarcome histiocytai § Sarcome ! '! ! SOMMAIRE : A. Rappels 1. Origine d 2. Fonctions des 3. L’activation des B. Mécanisme du C. Consé macrop ! (! ! III. 1. Origine des macrophages : [17] Le macrophage fait Ce système comprend: (figure Comme moelle Ø La cellule souche : La )! ! Stimulating différencie Monocytic) puis ver Ø Le monob C’est cytopla Ø Le promo Il a un noyau ovoïde, replié sur lui-même ou déjà réniforme, est faiblement basophile. Le promonocyte se divise deux fois pour donner quatre monocytes. [18] b. Dans le sang : Ø Le monocyte : Bien "*! ! Ø Les cellules acces : Elles [17,19] Le diamètre prolongée Ils ! Image 1 : un macrop [19’] " ! ! Les ""! ! - "#! ! ! Mo Cellules CFU-G Pro Mo Macrophages tis - cellule de -macrophage alvéolaire dans le poumon -cellule système nerveux cen -ostéoclaste dans le tissu -histiocyte dans le tissu c -macrophage des séreuses ou des organes hématopoïéti Cell l’i -Cellules réticulaires dendritiques -cellules interdigitée IL3, GM - CSF M - CSF osseuse Sa Tissus Figure1 : Le syst "$! ! 2. Fonction des macro Le macrophage po -la phagocytose. -La sécrétion. -l’intervention dans la coopération cellu a. La phagocytose : Elle Les L’adhésion de la particule à phagocyter –à-dire d’interagir avec le "%! ! Ø L’endocytose ou internalisation : Le Le peroxydases, catala "&! ! 1 .Chimiotactisme complément (C3b) : phénomène d’opsonisation. 3. Endocytose ou internalisation. 4. dégradation de l Chimiotactism s Phagos ! ! 2 4 Particule "'! ! b. La sécrétion : Les "(! ! induit ü Le croissance de l’hématopoïèse. ü Fractions du compl ü Les facteurs de coagulations : V, VII, IX, X. ü Molécules transport ü Autres : somatoméd c. La coopération des mac Le en étroite coopération avec les lymphocytes. · Présentat Le Le également essentiel ")! ! 3. L’activat L’activation physiologiques, #*! ! ! !" #$% !!!!!!!!! &' " &'%* #()+ Cell infecté -.// 123.456 GM-CSF &'* Destruction de la cellule infectée par phag e L cellule infectée par cytotoxicité (8 A cellules Figure 3: Boucle de sti macr # ! ! B. Mécanisme La génétique compréhension. [22] La cytotoxiques #"! ! Tableau 1: cytokines : [1 ! Cellules productrices fo IL-1 -Monocytes-Macr -Cellu -Cellu -Cellu -Kératino -Stimulatio -Activité p IL-2 -Lympho -Prolifératio lymphocy IL-6 -Monocytes-Macr -Cellu - Fibr -Cellu -Kératino -Prolifératio -Synthèse des pr l’inflammation. IL-12 -Monocytes activés. -Activité anti-t IL-18 -Macropha -cellules de Küppfer, -cellules dendrit -kératinocytes -Activation des CD4, -augmente la pr # , -Activation des macrop -Augmentation des IgE. TNF- -Monocytes –macr -Activité anti-t -Stimulatio INF $ -Lympho -NK. -Activation des macrop -Augmente %% . GM-CSF -Macropha -Lympho -fibrobl -Cellu -Prolifératio -Activateu ##! ! Les #$! ! traitements ou secondaire. [29, 30,31] C. Conséquenc § L’activation inflammatoire ! #%! ! IV. EPIDEMIOLO #&! ! IV. Le est probablement sous estimée. [22] Il entre #'! ! V. SOMMAIRE A. Manifestations cliniques..........................................38 B. Ex 1. Sig 2. B C. Aspec ! A. Manif La l’état Elément · Les non ! érythémateuses, La cliniquement, des L’atteinte irritabilité, convulsives, spéci " ques ! macrophages L’atteinte sèche Ils Des ! Tableau 2: syndrome d ! Série Risdall 1979 Reiner 1988 Al 1992 Wong 1992 Tiab 1996 Sailler 1997 Tsuda 1997 Kaito 1997 De Kerguenec 2001 Emme- negger 2002 Total Nombre de patients Enf 19 6/13 23 0/23 45 40 3/37 23 0/23 99 9/90 23 0/23 34 1/33 30 0/34 57 0/57 393 Signes cliniques : .Fièvre (%) .HMG (%) .SMG (%) .ADP (%) .S.cutanés (%) .S.neuro (%) 100 53 26 21 21 10 100 39 36 48 26 N 73 60 40 N 100 N 25 12,5 0 100 50 76 33 21 13 61 39 37 30 3 7 100 N 70 26 0 100 67 62 41 N 80 63 N 89 44 61 64 45 N 55,6 48,5 41,3 22,0 5,7 HMG: hépat B. Examens ! Les 1. Signes hématologiques : a. Numération fo Une bicytopénie est pré Ø L’an Est ! b. Troubles de l’hé Ils hypofibrinogénémie, thrombine, a. Bilan hépatique : ! Il · L’hypertriglycéridémie fois VLDL . [1] El L’hyperferritinémie # g/l. ! § une récepteurs, § un relargage accru par les macrophages après érythrophagocytose, § ou un relargage accru par les organes r Une ü Une hypo- ou hypergammaglobulinémie polyclonale peut être notée. [1] ü Le SAM peuvent bien d’évolution favorable du SAM [51]. ü L’activité [52,53] ! Tableau 3 : syndrome d ! &#x!1!8;&#x=000;/01!232!4567325,89:!;0!1!8=?34@6BC4D3.@2=69:!EF ! ! ! ! Série Risdall 1979 Reiner 1988 Al 1992 Wong 1992 Tiab 1996 Sailler 1997 Tsuda 1997 Kaito 1997 De Kerguenec 2001 Emme- negger 2002 Total Nombre de patients 19 23 45 40 23 99 23 34 30 57 393 Signes bi .Cytopénies (%) .Ferritine élevée(%) .LDH élevées (%) .TG élevés (%) .BHC anormal (%) .Fi abaissé (%) 100 N 26 100 N 52 89 N N 100 N 33 100 90 100 100 100 66 N 59 59 19 100 76 96 20 48 30 56 N N N N 100 N 100 82 N 62 89,4 91,5 80 ,0 68,4 81,4 42,7 ! L’aspect a. Le myélogramme : Le morphologiques du diagnostic du SAM. [1] Il atypie contena granulocytes, ! Image 2. Aspect cytologique d’hémophagocytose dans un myélogramme [22]: On aperçoit un macrophage phagocytant b ! Image 3. Exemples d’hémop [29] A. Macrophage phagocytant deux hémat B. Macrophage cont b e f h g i a d ! Le cellules La d’histiocytose ! a. Biopsie gangl Les La C’est Plus organes, tels la pea Il ! Image ! L’existence macrophagique ! Critères diagnostiques of Histiocyte exigés : Critères cliniques v v v cyt ü ü ü v hype hypofibrinog v hém ganglionnaire) v ! Critères diagnostiques t les c Critères cliniques v Critères biologiques : v cyt v hém (ou hépatique, spl ! Critères diagnostiques [58] : t : Critères cliniques v Critères biologiques : v cyt pauvre ü ü ü v augm nor v v hém ! Critères diagnostiques d’après H . L prés Critère 1 : ü Diagnostic m hém Critères 2 : 5 ü Fièvre ü ü ü ü ganglions ly ü ü ü sCD25 $ ! On remarque que les cinq critères de la c splénomégalie, ganglions critères (NK) des que ! VI.DI SOMMAIRE : 1. La leucémie aiguë..............................................6 4. Toute autre étiologie de f &*! ! DI maladie L’hépato-splénomégalie, Le L’organomégalie, & ! ! 4. Toute : Le &"! ! ! ! ! !!!!!! S - -Dét - EXAMENS PARACLINIQUES S -Elévation taux très élevé de ferritine 4000 µg/ !!!!!!!!!!! POURSUIVRE LES MOELLE OSSEUSE. Si: images d’hémophagocytose sur le myélogramme, suspicion Débu Traitement. FIE Figure 4: m d’une fièvre d’o [ . ! SOMMAIRE : A. Les SAM pr 1. La 2. Le syndr 3. Le syndr 4. Le syndr B. Les 1. Les 2. Les 3. Les affections auto- ! ! ! Il est classique ü Une l’enfant. ü L’autre est secondaire souvent associée A. Les SAM p Plusieurs par ! Tableau 4: SAM [ : v Lymph Ly ü ü ü ü v Déficits im ü Syndrome ü ü v de SAM ü Syndrome ü ü (SCID) ü ph ! 1. La lymphohi La s’exprime récessif ! Le un Le ! De Le syndrome caractérisé des (hypogammaglobul cæcale) d’une ! Biologiquement (Epstein- ), disséminées. ! D’autres lesquels on trouve : v Le toucha ! B. Les SAM À réactionnel) stimulat Les SAM secondaire § qu’ils ! Tabl séries Série Année Risdall 1979 Reiner 1988 Al 1992 Wong 1992 Tiab 1996 Sailler 1997 Tsuda 1997 Kaito 1997 Total Pourcentage (%) Nombre de patients Enf 19 6/13 23 0/23 45 40 3/37 23 0/23 99 9/90 23 0/23 34 1/33 306 v Infections ü Infection virale : § HSV § EBV § CMV § VIH ü Autre infection : § Bactérie § Myobactérie § Parasite 15 1 1 10 0 0 0 0 0 10 4 1 7 2 10 6 0 4 17 3 4 5 3 10 7 0 3 5 0 1 2 5 5 0 5 0 12 1 4 5 16 26 17 2 7 4 0 1 0 1 10 10 0 0 20 0 7 3 0 0 0 0 0 4 0 2 0 0 2 0 0 2 87 9 21 32 27 63 40 7 16 28,4 2,9 6,9 10,5 8,8 20,6 13,1 2,3 5,2 v Néoplasie : § Lym § Autre hém § Cancer s 0 0 0 0 6 3 2 1 18 9 9 0 13 11 2 0 27 18 7 2 18 16 1 1 4 2 1 1 5 2 3 0 91 61 25 5 29,7 19,9 8,2 1,6 v Maladies de système v Sans étiologie v Héréditaire 1 4 5 6 2 0 3 7 10 0 2 4 3 16 0 4 2 0 3 2 0 2 20 0 22 55 19 7,2 18,0 6,2 ! On que des La maladies dans 18% des cas. ( Figure 5 27% 7% 6% 16% Figure 5 : Dist la méta '#! que La maladies Figure 5 ) 44% 16% 52O9 2@378=6596 K=8=4596!49!6C6?PK9 B@D@45?=5D9 6=26!@ : Dist méta -analyse que La maladies 52O9 2@378=6596 K=8=4596!49!6C6?PK9 B@D@45?=5D9 6=26!@ : Dist ! 1. les SAM post-infectieux : Pratiquement toutes les infections, bacté parasitaires peuvent être associées au S Tabl [ Infect Infect Infect fungi · HSV · · · · · · · Adénovir · · · · · · Myxovir parain · Dengue · Myco · · · Borrelia · · · · Myco · · Ehrlic · · · · Pneu · · Bacilles · · · · · · · · · · · Penicillium ! L’analyse virales Suivent ! a. les infections virales : Le Ø Le chez l’immunodéprimé d’un ! Ø L’HHV6, sont fréquemment VRS, rougeole, VZV [86], coxsackie sont Ø L’infection la fréquence ! Tabl chez les [87, ) : v Infection ü 3 CMV ü ü 1 HSV ü ü 1 ad v Infection 7 cas ü 3 toxoplasm ü 1 pn ü 1 crypto ü ü 1 candid v mycobactéri ü 4 at ü v ü 6 lymphom ü 5 lymphom v VIH) :15 cas ! ! ! ! ! ! b. Les infections bactériennes: Des ! qu’elle L’histoplasmose compliquée de SAM. expérimental d’hémophagocytose. [1] Des Plus L’hémophagocytose évolutive. maladie cumulée patients, tumeurs solides). [22] a. Les hémo L’étiologie essentiellement (70 % des cas) non Hodgkinien de phénotype T ou NK. Dans ! entité hémophagocytose ! b. Les tumeurs solides : Le L’analyse systémique survenant immunosuppresseur littérature, ! [106], La série de [90 Nombre de cas pourcentage v Lu 14 53,8 v Ma 4 15,3 v Polya 2 7,6 v sa 2 7,6 v Sclérode 1 3,8 v Connectiv 1 3,8 v Gourge 1 3,8 v Synd 1 3,8 ! La forme selon modérée, Ces déficits immunitaires acquis peuven Ø Chimiothérapie inte Ø Auto-/al Ø Transplantation d’o Ø Traitement immu Ø Infection par le VIH. a. SAM secondaire à la ch a De rapportés, ou myéloblastique, le lymphome de Bur Il proprement ! Certaines comme le méthotrexate [113]. À souches déclenchant option déplétion L’intérêt thérapeutiques d’absence Le ! bactérienne chez immunosuppresseur ou une infection est déraisonnable le développement du SAM. [29] 5. Les SAM secondaires à autres étio Divers plusieurs cas d’hé Ø la triméthoprime-sulfaméthoxazole [119]), Ø la nutrition parenté Ø une transfusion sanguine, Ø une vaccination Ø Ø La splénectomie [41], Ø Intoxication éthyliq Enfin, synd d’activat [41]. Le tableau 9 résume les principales étiologies du SAM secon ! Tabl [29] v Déficits im ü Chimiothé ü ü ü ü v Infections ü vi ü ba ü ü v Affecti ü Lymphom ü ü v ü forme p ü ü ü ü ü ü Glom ü ! C. Le bilan étiol Le certaines ! ü des ! surveillance fonction ! Tableau 10 SAM : [ v v NFS, plaq complète, urée, cré sanguin, électropho ! -2 microg ferritinémie, de BK. Sérologies : C. PCR quantitative EBV, HHV8, HHV6, charge virale VIH. Antigénémie CMV pp65 ou PCR CMV. v Myélogramme ± bi v ± Clonalité sang + moelle, caryotype. J1, J2, v v NFS, plaq D dimères (latex), b LDH, triglycérides, urée, créatinine, ionogramme sangu v ± Myélogramme, biopsie médullaire, bio hépatique. v ± Clonalité sang + moelle, caryotype. J15, J20, J25, $ 30 v v NFS, plaq D dimères (latex), b LDH, triglycérides, urée, créatinine, ionogramme sangu )"! ! SOMMAIRE : A. Trai B. Tr 1. Moye a. Moyens thérapeut b. M 2. Indications.................................................................................................99 a. SAM pr b. SAM seco )#! ! Tout trois maximes qui s’appliquent à la majorité des cas de SAM [37]: v le ou les étiologies du SAM ; v le dans les meilleur v le graves, néanmoins Le [ Le )$! ! ü un support transfusionnel fait de plaque 1. Les moyens : Le ü Les corticoïdes : Le Étant encéphalique où injections neurologiques non rapidement résolutifs par le traitement systémique. [29,49] )%! ! L’intérêt ü Les immunoglobulines : Les que taux de réponse global de prè Larroche La )&! ! l’IL-6, l’IL-1, TNF- [29] Une L’étoposide )'! ! ü Les g Bien l’étoposide Les qu’ils peuvent atténuer. [49,128] ü T : Divers blocage dans qu’il genre )(! ! ü Greffe allo-génique de la moelle osseuse : Représente L'administration immunosuppressio ))! ! b. Moyens thérapeutiques supprima Bien Ø T Avant traitement particulièrement antirétroviraux, moindre traitements Ø T Le contexte de néoplasie avérée re Ø T En cas de maladie s 2. Les indications : a. Les SAM primaires : Le Les **! ! dexaméthasone taux dus Ø Dans large * ! ! Ig Dans malheureusement prolifération Dans (principalement *"! ! Les *#! ! ! IX Sous au chroniques sont possibles, notamment Non huit hémorragie, ou un sepsis. [1] Le ! Dans les SAM · précocité du diagno · positivité du bilan é · mise en route précoce d’un traitement anti-infectieux adapté, · étiologie néoplasiq · statut immunitaire antérieur (HIV, immunodéprimé). Dans défavorable environ ! Tabl [1,22] Nombre de cas Nombre de décès 9:0;4.25". ! =. =64@A v 19 5 26 v Reiner, 1988 23 7 30 v Albert, 1992 45 28 62 v T 23 17 74 v Wo 40 18 45 v Sailler, 1997 99 49 49 v Tsu 23 5 22 v Kaito, 1997 34 20 59 v D 26 10 38 v Total 332 159 48 ! En VIH par [22,37] L’analyse facteurs Kaito ! ü une ferritinémie su # g/L, ü des produits de # ! *)! ! P *! ! Nous cœliaque, colligé d A ! ! NOTRE OBSERVA "! ! I. Madame Elle géophagie, mise sous traitement martial Elle n’a d’ictère transfusion. présente liquid hémorragique cuta grosses #! ! Un bilan paraclinique a été · Une numération fo -Une anémie normochrome normocytaire avec Hb=7,8g/dl, VGM=96µm ³, $! ! · La fonction rénale est normale avec une · L’ECBU a E.coli. · Les sérologies des %! ! Imag duodénale &! ! · Traitement de l’hyperlipémie : -régime hypolipidique. -fibrates : une gélu · traitement de la maladie cœliaque : -régime sans gluten. L’évolution clinique ! TAB J1 J3 J7 J10 J14 J18 J19 J32 clini OMI Su R Am génér Bon g 7 1 GB/m 1 9 TP% 2 1 1 Fibrin glyc 1 0, 8 Ur Protid calcémie 69 Autres S 7 - G 2 LDH Triglyc 63 2 ,52 2 Choles tot VS( 2 E échogr Ép mo y TDM tr ! SOMMAIRE : A. Not B. Suggest ! )! ! II. A. Discussion Le biologiques "*! ! L’ascite " ! ! · La pronostic · -l’altération syndrome de malabsorption due a la maladie cœliaque. -l défai -l - · Sur le plan paraclinique : -l’hémoglobine inférieure à 10g/dl mais sans thrombopén -la perturbation du bilan de -la pré ""! ! VS, 1. Suspecter le diagnostic du SAM: Devant ü Fièvre. ü Organomégalie ü ü Une perturbation du bilan de coagulation ü Une hyperferritiném ü Une hypertriglycéridémie. ü Une augmentation La présence d’une cytolyse hépatique appuie l’hypothèse du d 2. Affirmer le Le "#! ! Le "$! ! - ferritine 500 µg - sCD25 $ 2400 U/ml. 3. Evaluer la gravité du SAM : La t "%! ! ü Recherche d’hémoculture, ü Recherche l’encre de chine ou en culture dans le sa Ø Recherche "&! ! 5. Poursuivre l’enquête étio patho Les examens pouvant faire partie de ce b · Une · Un thoraco-abdomi · Une nucléaires ainsi que de marqueurs de maladies systémiques. 6. Démarrer une strat Les Dans afin réalisation "'! ! ! ! ! ! ! ! ! Suspicion Seco Pr diagnos mo !!!!!! -Traitement sympto -Traitement pathogénique. ! T immunosuppresseur +étoposide T d d’exemple en cas d’infection : corticothérapie E1 EF! ;63;"45 /16 G /H Figure 6: arbre prise [29] en É polych ! CONCLUS ! ! La un modérée ! La #"! ! RESU ##! ! Le clinique ! due à une stimulation inappropr Il Le " ques " histologique démarrée Le #$! ! SUMM Macrophage prevalence i This " c cachexia, " ndings " brinemia, elevation " Hemophagocytosis Recent #%! ! "$& '( )&*+,& 789$:%6 7 A@ ) )G-?5 C0M NO?0, Q R - S6I C:,9- ?TC& 6O?5 F 'D 1 'EV 7X Z?4 1 C ? Q '( )&*+,& 789$:%6 A )1C1C] ) L ^8 E )%?K%6 )0K_%6 )&?9%6 a b"d- S?Ke%6 F [:V%6 F [Y9%6 ?J8$%6 )1F ( F B )0HE%E0; ) O[@ P?1Cf [%6 c a E[- )$0_L F )$0_L 6 g h?j a k?J-6 ): D ) LDH 7m+m F A0,1C0J%6 ): \& [1C0l0$n%6 ( Q c[%6 )89$; Cop- )0G0l5 FD )1E$# )] S+# A& 0 F Q AV81 %6 )&* =O[9,& B6C&v )1E5?m FD S?Jw )0%FD 'E Q )0%y 7X )0m6E%6 S?V3z% )040G%6 P?]6[%6 S?G& 7X ){1[K%6 P[@?] F .0 789$:%6 @ |?Xy }K,X F ^%( =C0#v6 st C1Ee- NO~1 'D AV88%6 A& 0L =[1 8%6 A0lK- S " BC8%6 b-?Y%6 Q 'D # )&* 789$:%6 S U0%O ^$@ SE_K%6 ^%( k?"4%6 • A@ ?{ $ ?:]D # )0$8@ h # ?8f a FD c6FD )04w?; Q # :l%6 )G%?9& ^$@ ?]?]D I % +9%6 B6C # 7%FD % %6 )1C1Cl %6F )0HE%E0: Q #&! ! RE #'! ! 1. Crép ! Syndrome en réanimation. Réanimation 2005 ; 14 :604-13. ! 2. Reiner AP., Spivak JL. Hematophagic literature. Med(Baltimore) 1988; 67: 369-88. 3. Mar Syndrome d'activat Encyclopédie médicochirurgicale: Hématologie 1996; 13-012-G-10: 10. #(! ! 7. Boake WC., Card WH., Kimmey JF. 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